作成：森　兼寛（軍医）
氏名　四ツ谷　弾左衛門
所属　第八師団
階級　上等兵
作成日　十二月八日　

・創傷の部位・程度
一　前胸部擦過傷：１５センチ四方の傷口。出血を防ぐためか、自ら土を塗りたくっており、化膿。
ニ　左橈骨頭骨折：疼痛等の主訴はなく、自覚症状なし。
三　外鼻支持組織挫滅創：爆風により外鼻が断裂。骨が露出し、出血多量。

・経緯
十二月七日：南鶏山北堡塁にて地雷を踏み抜き受傷。
十二月八日：戦列復帰

・軍医による付記
顔面が血まみれ、意識喪失状態で担送。
右手に断裂した鼻を握りしめており、衛生兵が拳を開けようとしたが、びくとも動かず。余談であるが、あれほど大きな鼻は稀である。患者本人も自慢としていた様子。

搬送から半時間後に覚醒、衛生兵を恫喝し、鼻を縫合するよう涙ながらに訴え続ける。
軍医による説得の末に縫合不可の旨を理解するも、その場で握りしめていた鼻を口に放り込み、嚥下。

そのまま一晩昏睡。起床後すぐに復帰を希望。左橈骨頭の骨折について説明を行ったが、「腕なんぞなくともいい」と繰り返すのみ。やむなく戦地復帰を指示。前代未聞にして、信じがたき様子。