明治３８年（１９０５）７月２日

氏名　四ツ谷　弾左衛門　
生年月日　明治１３年４月２７日生　満２５歳

氣質　沈着
心性　元来勤勉
言語　寡言

素行方面
幼少期よりしばし悪戯はありたれとも、成長とともに勤勉となる。物事に熱中しやすき質なり。元来は成績優秀にして、学問に専念すれば、大人物にもなり得たと存ず。

生活環境
実父母を失いたるために、養父母と暮らす。

診断結果　病名不明
弾左衛門養父の四ツ谷源右衛門よると、患者に異変が見られるようになったのは尋常中学校生徒のころである。このころより、意味不明な行動をとるようになったと相談あり。年々症状は悪化している。
診断に臨んだところ、身体は健康そのものなるも、「そうびえんそうびえん」と時折理解不能な言語を繰り返す。
余は類似の事例を知らず。適切な治療法は決し難し。

対応
戸長である養父・四ツ谷源右衛門と協議のうえ、源右衛門宅の座敷牢にて、当分治療に専念させることに相成る。患者を外に出さず、経過を見守ることを決す。