※介護老人保健施設とは……入院を終えた高齢者などが、自宅に帰ることが困難な場合、入所する施設のこと。介護士や看護師も常駐している


＜発生日・発生時刻＞
　六月二十日　十時
＜発生場所＞
　階段
＜概要＞
　その日は車いすの患者を集めてイベントを催す日だったので、計十名ほどの患者を集め、昔の音楽を流したりしていた。スタッフは介護師・看護師合わせて三名いた。特に問題なくイベントは進んでいたのだが、途中で一番後ろに座っていた患者が後ろを振り返り、大声を上げた。
　そこに見知らぬ女性が立っていたので、スタッフは誰かの家族と思い、挨拶をしつつ近づいた。だが女性が尋ねてきたのは聞いたことのない女性の名前だったので、場所を間違えているのではないのかと説明した。
　ところがその直後、車いすの患者が一人ずつ突然叫び声を上げ、パニック状態に陥った。介護士が必死になだめるもまるで落ち着かず、とりあえず一人ずつ自室に帰そうという判断になり、早速介護士が一人の車いすを押して部屋から出た。
　その瞬間、三名の患者が突然自分で車いすを操作して動き出した。三名とも認知症が強く、ストッパーの解除の仕方すら知らないはずだった。
　止めようとする看護師と介護士を突き飛ばし、ものすごい速さで階段まで移動した三名は、躊躇いなく階段から車いすごと落下した。
　一名死亡、二名は骨折など重傷を負った。