明治３９年（１９０６）８月２日届出　

あて先　遠峰村長
受理　明治３９年８月３日

失踪人氏名　四ツ谷　弾左衛門　明治１３年４月２７日生

最後の住所　Y県K島町遠峰村〇ー〇　四ツ谷源右衛門方
本籍　同上

死亡とみなされる年月日　空欄
審判確定の年月日　空欄

備考　
失踪人弾左衛門、四ツ谷源右衛門宅ノ座敷牢ニテ療養中。夜半、何ラカノ方法ニヨリ座敷牢ヲヤブル。其後、光順寺廃寺ノ宣教師グエン宅ニ向カッタ痕跡アリ。ヤガテ消息ヲ絶ツ。

届出人　父　四ツ谷源右衛門
住所　Y県K島町遠峰村〇ー〇　
本籍　同上
署名　四ツ谷源右衛門　㊞　天保１１年生