【行方不明者届出書】

※玉川警察署
※受理番号：■■■■■■
※取扱者　生活安全課（係）　階級：巡査部長　氏名：染井隆二
※受理年月日時：令和7年12月16日午後4時42分

行方不明者
氏名：常田實　ふりがな（つねた・みのる）
生年月日：平成8年10月8日（29歳）
性別：男
住所：東京都世田谷区用賀■‐■■　エタニティ用賀108　連絡先（■■■‐■■■■‐■■■■）
職業：会社員
勤務先：コウダ文具株式会社

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上記の行方不明者について届出をします。
令和7年12月16日
警察署長殿

届出人
氏名：吉村涼　ふりがな（よしむら・りょう）
住居：東京都世田谷区玉川■‐■■‐■
職業：会社員
続柄（行方不明者との関係）：友人
電話（■■■‐■■■■‐■■■■）

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備考1　※の欄には記載しないこと。