山梨県北都留郡小菅村いとう心療内科・患者カルテ
I.基本情報
1.ID:37-564
2.氏名:鮫島 江里子（さめじま えりこ）
3.生年月日:1974年11月15日（満50歳）
4.住所:山梨県北都留郡丹波山村941-913
5.職業:不明（本人申告無）

II.臨床情報
1.主訴(C.C.):幻覚(男性が見える,車両に誰かが乗っているように見える)
2.現病歴(HPI):車両の購入以来
3.既住歴・家族歴:なし,夫・長男の三人家族

Ⅲ.精神状態初見(MSE)
1.意識/認知:清明。見識的良好。
2.感情/気分:平坦。幻覚の内容を話すときだけ、表情が歪む。
3.思考内容:妄想的思考有。

Ⅳ.診断と計画
1.暫定診断:統合失調症(妄想型)
2.治療計画:薬物療法を開始。車両の使用を控えるように指示。

Ⅴ.医師の所見・特記事項
1.自由記述:患者の主張は極めて冷静。車両の調査を進めたい。あああああああぐぐぐ
2.カルテ改訂履歴:初診記録作成(担当医:伊藤忠久,2024年12月1日)



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